20 июля 2020 10:13 АНКЕТА ДЛЯ ПАЦИЕНТАОТМЕТИТЬ НУЖНОЕ ДА НЕТ 1 Болел ли Пациент коронавирусной инфекцией, вызванной COVID-19,которая подтверждена положительным результатом мазка или иммуноглобулинов крови? 2 Был контакт с лицами, которым установлен диагноз COVID-19 или подозрение на него? 3 Болел ли Пациент или люди совместно проживающие с ним острой респираторной инфекцией в течение последних 14 дней? 4 Был ли выезд заграницу Пациента или людей совместно проживающих с ним в течение последних 14 дней? 5 Находился ли пациент, или лица совместно проживающие с ним на карантине в связи с посещением контакта с прибывшими из-за границы людьми? 6 Отмечаются ли у Пациента или лиц, совместно проживающих с ними следующие симптомы: повышение температуры тела выше 37,1; боль, першение, дискомфорт в горле; отделяемое из носовых ходов ( насморк); расстройство стула ( диарея); тошнота, рвота; кашель и или затрудненное дыхание; слабость, резь, зуд, покраснение, выделение из глаз
Дата заполнения анкеты__________________ Подпись законного представителя________________
Подписывая настоящую анкету Я, подтверждаю, что все внесенные в настоящую анкету сведения является достоверными. Я уведомлен(а), что нарушение санитарно-эпидемиологических правил, сокрытие или искажение информации наказывается штрафом от пятнадцати тысяч до двух миллионов рублей либо лишением свободы от двух до семи лет ( Ст.236 и 237 УК РФ и Ст.6.3 КоАП РФ) |